Normalização do desvio: quando o errado vira rotina na cabine

Em poucas palavras

• O termo é da socióloga Diane Vaughan, que estudou a decisão de lançamento do ônibus espacial Challenger.
• Cada desvio sem consequência funciona como “prova” de que o padrão é exagerado.
• A contramedida é medir pelo padrão escrito, nunca pelo que “sempre fazemos”.

Pense em dez pousos um pouco longos, todos sem consequência. O décimo primeiro já não parece longo: parece normal. Ninguém decidiu mudar o padrão. Ele simplesmente andou.

A socióloga americana Diane Vaughan deu nome a esse fenômeno ao estudar a perda do ônibus espacial Challenger, em 1986. Os engenheiros sabiam havia anos que as vedações dos foguetes auxiliares sofriam danos em voo. Como os danos não tinham causado um desastre, cada novo caso passava a ser tratado como aceitável. O risco foi sendo redefinido, voo a voo, até o dia em que a vedação falhou.

Por que pega justamente os bons

A normalização do desvio não é preguiça nem desonestidade. Ela se apoia em mecanismos que funcionam em qualquer cérebro:

• O resultado vira a régua. Se deu certo, a decisão parece boa, mesmo que tenha sido sorte.
• A referência muda sem aviso. Quem compara com “o que fizemos ontem” perde de vista o que está escrito.
• A experiência reforça. Quanto mais vezes o atalho funcionou, mais forte a sensação de que ele é seguro.
• O grupo valida. Quando todos fazem igual, quem segue o manual parece o exagerado.

Como aparece na linha aérea

Raramente de forma dramática. Os exemplos típicos são pequenos:

• o checklist lido “de cabeça”, porque a sequência já é conhecida;
• o briefing de aproximação encurtado para “o de sempre”;
• a verificação de comandos antes da decolagem feita pela metade;
• a velocidade no gate de estabilização tolerada “um pouquinho” acima;
• o callout trocado por um gesto.

Um caso que ficou famoso na aviação executiva mostra até onde isso vai. Em 2014, um Gulfstream IV tentou decolar em Bedford, Massachusetts, com a trava dos comandos ainda engatada, não conseguiu sair do chão e se acidentou, matando os sete ocupantes. O NTSB levantou os dados de voo anteriores da mesma tripulação e concluiu que a verificação completa dos comandos de voo antes da decolagem não tinha sido feita em 98% das 175 decolagens anteriores. Dois pilotos experientes, com fama de cuidadosos, tinham normalizado a ausência de um item básico.

No extremo oposto está o caso do B-52 de Fairchild, em que não só o piloto, mas a organização inteira normalizou as violações de um comandante, até o acidente.

Contramedidas que funcionam

• Medir pelo escrito. A pergunta não é “isso é o que sempre fazemos?”, e sim “isso é o que está no manual?”.
• Dar nome ao desvio em voz alta. “Estamos 10 kt acima no gate” transforma uma sensação vaga num fato que os dois pilotos precisam encarar.
• Debriefing de dois minutos. Ao fim do voo: o que saiu do padrão e por quê? Feito com honestidade, interrompe a deriva antes que ela vire hábito.
• Olhar de fora. Checadores, instrutores e programas de monitoramento de dados de voo (FDM/FOQA) existem justamente para enxergar o que a tripulação já não vê.
• Reportar. Uma cultura justa protege o erro honesto e a notificação voluntária; não protege a violação consciente e repetida.

Fontes

• Vaughan, D. The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA. University of Chicago Press, 1996.
• NTSB. Aircraft Accident Report NTSB/AAR-15/03 · Gulfstream G-IV N121JM, Bedford, Massachusetts, 31 mai. 2014.