Viés de continuação do plano: o perigo do “já estamos aqui”

Em poucas palavras

• O viés fica mais forte perto do fim: a 500 ft, “já estamos aqui” pesa mais que qualquer número.
• Ele explica aproximações desestabilizadas que continuam e desvios adiados até faltar combustível.
• A defesa é decidir antes os critérios de abandono e cumpri-los sem renegociar.

Imagine uma aproximação que começa bem e vai saindo do trilho: um pouco alta, depois rápida, depois com o flap atrasado. A 1.000 ft ela já não está estabilizada. A 500 ft continua não estando. E mesmo assim, em boa parte das vezes, a tripulação pousa. Não por falta de conhecimento, mas porque o cérebro está fazendo exatamente o que foi programado para fazer: terminar o que começou.

O que é

Pesquisadores da NASA que estudaram acidentes atribuídos a erro de tripulação descreveram esse padrão como viés de continuação do plano: a tendência de manter o curso de ação original mesmo quando as condições mudaram o suficiente para justificar outro. Ele aparece com força em três situações:

• perto do fim da tarefa, quando o objetivo parece ao alcance;
• quando o plano foi bem-sucedido muitas vezes em situações parecidas;
• quando os sinais de alerta chegam aos poucos, cada um pequeno demais para, sozinho, justificar a mudança.

Some a isso cansaço, atraso e a vontade de chegar em casa no último trecho do dia, e o viés ganha ainda mais força.

Onde ele aparece

Na aproximação

É o caso mais clássico. Estudos apresentados em fóruns de segurança da indústria indicam que só cerca de 3% das aproximações desestabilizadas terminam em arremetida. As outras seguem até o pouso, quase sempre sem consequência, o que reforça o viés para a próxima vez. O tema tem artigo próprio: por que arremeter não é fracasso.

No combustível e no tempo

“Mais uma tentativa”, “mais uma volta na espera”, “o tempo vai abrir”. Cada adiamento parece pequeno; somados, comem a margem. O acidente da LaMia 2933 é o exemplo extremo de continuar com o plano até não haver mais alternativa.

No solo

Também acontece no táxi e na decolagem: a pressa para aproveitar uma janela, a dúvida sobre a autorização deixada de lado porque “já estamos alinhados”. Foi um dos fatores em Tenerife.

Como se defender

O viés é forte demais para ser vencido na hora, com a carga de trabalho no máximo. A defesa precisa ser montada antes.

• Critérios de abandono decididos no briefing. Gates de estabilização, combustível mínimo para seguir para o alternado, número máximo de tentativas. Ditos em voz alta e com números.
• Sem renegociar. O critério não foi feito para ser discutido na hora; foi feito justamente para tirar a decisão do “sentimento”.
• Trocar a pergunta. Em vez de “dá para salvar esta aproximação?”, perguntar “se eu estivesse começando agora, aceitaria esta situação?”.
• Dar voz ao colega. O piloto que monitora costuma enxergar o desvio antes. Um “arremete” do colega deve ser tratado como arremetida.

Fontes

• Berman, B. A.; Dismukes, R. K. “Pressing the Approach”. AviationSafetyWorld, Flight Safety Foundation, dez. 2006.
• Dismukes, R. K.; Berman, B. A.; Loukopoulos, L. D. The Limits of Expertise: Rethinking Pilot Error and the Causes of Airline Accidents. Ashgate, 2007.
• SKYbrary. Go-Around Decision Making (dados do Go-Around Safety Forum, 2013).