Tenerife, 1977: o acidente que fez nascer o CRM

Em poucas palavras

• 27 de março de 1977, Los Rodeos: 583 mortos na colisão entre um 747 da KLM e um da Pan Am.
• O 747 da KLM iniciou a decolagem sem autorização; o engenheiro de voo chegou a levantar a dúvida.
• O acidente está na origem do treinamento de CRM e da fraseologia padrão de decolagem.

O que aconteceu

Num domingo de março de 1977, uma ameaça de bomba fechou o aeroporto de Las Palmas, na Gran Canaria, e vários voos foram desviados para Los Rodeos, em Tenerife, um aeroporto pequeno e sem estrutura para tantos aviões grandes. O pátio lotou. Entre os desviados estavam dois Boeing 747: o voo 4805 da KLM e o voo 1736 da Pan Am.

Quando Las Palmas reabriu, a neblina já cobria Los Rodeos. Com o pátio bloqueado, os dois 747 tiveram de taxiar pela própria pista em uso. O da KLM foi até a cabeceira e girou para decolar. O da Pan Am vinha atrás, pela mesma pista, procurando a saída que deveria usar.

Na cabeceira, a tripulação da KLM recebeu a autorização de rota, que não é autorização de decolagem. O copiloto respondeu com uma frase ambígua, que indicava que eles estavam decolando. A torre respondeu “OK” e pediu para aguardar, mas essa parte se perdeu numa transmissão simultânea do Pan Am, que avisava ainda estar na pista. Na cabine da KLM, o comandante já tinha aplicado potência.

Durante a corrida, o engenheiro de voo perguntou se o Pan Am já tinha livrado a pista. O comandante respondeu que sim, de forma enfática, e seguiu. Quando os pilotos viram o outro 747 na neblina, era tarde. A colisão matou 583 pessoas. Houve sobreviventes apenas no avião da Pan Am.

A atitude por trás

• Pressa. A tripulação da KLM se preocupava com o limite de jornada, que poderia obrigá-la a pernoitar e cancelar o voo de volta.
• Gradiente de autoridade íngreme. O comandante era um dos pilotos mais experientes e conhecidos da empresa, chefe de treinamento no 747. A dúvida certa foi levantada, mas não com força para parar a decolagem. Veja o artigo sobre gradiente de autoridade.
• Impulsividade e continuação do plano. Alinhado, com a autorização de rota recebida e a pressa no máximo, decolar parecia o próximo passo natural.
• Comunicação ambígua. Frases fora do padrão, dos dois lados, e uma transmissão bloqueada.

Onde a cadeia podia ter quebrado

• Dúvida sobre a pista é motivo para parar e confirmar. Uma pergunta de dez segundos custa menos que qualquer atraso.
• Um comandante que convida o desacordo teria tratado a pergunta do engenheiro como um alerta, não como uma interrupção.
• Fraseologia padrão. Depois de Tenerife, a palavra “takeoff” passou a ser reservada à autorização de decolagem e ao seu cancelamento. O resto da comunicação usa “departure”.

O que mudou

Tenerife é um dos acidentes que deram origem ao Crew Resource Management. A ideia de que a cabine é uma equipe, de que o comandante decide mas precisa ouvir, e de que qualquer tripulante deve poder parar uma operação insegura, vem diretamente de casos como este. Para o copiloto de hoje, a ferramenta prática está no artigo como o copiloto deve falar.

Fontes

• CIAIAC (Espanha). Relatório oficial do acidente KLM 4805 × Pan Am 1736, Los Rodeos, Tenerife, 27 mar. 1977.
• Comentários da autoridade holandesa (RLD) ao relatório espanhol, 1978.
• Weick, K. E. “The Vulnerable System: An Analysis of the Tenerife Air Disaster”. Journal of Management, 1990.