Garuda 200: a aproximação que não podia continuar

Em poucas palavras

• 7 de março de 2007, Yogyakarta, Indonésia: Boeing 737-400, 21 mortos.
• O avião tocou a pista a 221 kt, cerca de 87 kt acima do normal, com flaps só em 5.
• O copiloto recomendou arremeter, mas não assumiu os comandos como a política da empresa previa.

O que aconteceu

O voo 200 da Garuda Indonesia vinha de Jacarta para Yogyakarta, na ilha de Java. Na aproximação, o comandante desceu de forma muito íngreme e rápida. O avião chegou à fase final bem acima da trajetória e da velocidade normais.

O comandante pediu flaps 15 várias vezes, mas a velocidade estava acima do limite para essa posição. O copiloto sabia disso, deixou os flaps em 5 e não explicou o motivo ao comandante. O sistema de alerta de proximidade do solo disparou repetidamente, com “sink rate” e “pull up”. O copiloto recomendou abortar o pouso e arremeter. O comandante não respondeu.

O avião tocou a pista a 221 kt, cerca de 87 kt acima da velocidade normal de pouso. Não conseguiu parar, passou do fim da pista, atravessou uma vala e pegou fogo. Morreram 21 pessoas.

A atitude por trás

A investigação indonésia (NTSC) não encontrou falha no avião. Concluiu que o comandante se fixou em pousar naquela aproximação, ignorando os alertas do avião e do colega. Também apontou que o copiloto não assumiu os comandos, como a política da empresa previa, e atribuiu isso a treinamento inadequado.

É um caso de livro do viés de continuação do plano no lado esquerdo e de resignação no lado direito, num gradiente de autoridade íngreme.

Onde a cadeia podia ter quebrado

• No gate de estabilização: desestabilizado é arremetida, sem discussão. Veja por que arremeter não é fracasso.
• No primeiro “pull up”: o alerta é uma ordem, não uma sugestão.
• Do lado direito: explicar o fato (“flap 15 não, estamos acima da velocidade”) e escalar até a ação, como no PACE.
• Na empresa: treinar de verdade o copiloto para assumir, e não só escrever que ele pode.

Depois do acidente

O caso também ficou conhecido fora da aviação porque o comandante foi processado criminalmente na Indonésia. Ele chegou a ser condenado em primeira instância, e a condenação foi anulada em 2009. O episódio reacendeu o debate sobre o uso de relatórios de segurança em processos criminais, que pode desestimular o reporte voluntário de que a aviação depende.

Fontes

• NTSC (Indonésia). Aircraft Accident Investigation Report · Garuda Indonesia GA200, Boeing 737-497 PK-GZC, Yogyakarta, 7 mar. 2007.
• Flight Safety Foundation. AeroSafety World, jan. 2008 (análise do acidente).